אדם המוגדר כחולה סיעודי, זכאי על פי חוק לתגמולי ביטוח, בתנאי שאיננו מסוגל לבצע שלוש מתוך שש הפעולות הבאות: לקום ולשכב, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט בצרכיו, ללכת, להתלבש ולהתפשט, איננו שולט בסוגרים. תת-קבוצה נוספת הינה תשושי נפש כגון לוקים באלצהיימר או דמנציה, הנחשבים אף הם לחולים סיעודיים.
כאשר חולה המבוטח בפוליסה סיעודית פרטית באחת מחברות הביטוח דורש את גמלת הסיעוד המגיעה לו, זו תחוייב לשלם לו סכום חודשי (כפי שנקוב בפוליסה עליה חתם בעת ההצטרפות) בהתאם למשך הזמן שבו הפך לסיעודי והמקום שבו הוא שוהה (ביתו או מוסד מיוחד), למשך 36-60 חודשים בהתאם לתנאי הפוליסה עצמם.
אנשים רבים רוכשים ביטוח סיעודי בדיוק לימים "גשומים" שכאלה – בהם לא ישובו לתפקודם התקין עוד ויזדקקו לעזרה קיומית. במצב זה, על חברת הביטוח להעניק להם את הכסף המגיע להם על מנת לשלם את הוצאות הטיפול הסיעודי. זהו איננו סכום שמכסה באופן מוחלט את כלל היקף הטיפול בחולה, אך הוא גבוה במידה מספקת, על מנת לאפשר לחולה ומשפחתו רווחה משמעותית.
השטיקים של חברות הביטוח – דעו והיזהרו
על פי נתוני משרד האוצר, חברות הביטוח דוחות כשליש מתביעות הסיעוד המוגשות אליהן על ידי המבוטחים ובאופן שיטתי, כך שאנשים סיעודיים המוגבלים באיכות חייהם היומיומית וזקוקים לסיוע שוטף נאלצים לנהל תביעה משפטית כדי לקבל את זכויותיהם. חולים סיעודיים רבים נאלצים לנהל מאבק עיקש מול חברת הביטוח בה רכשו פוליסה ושילמו לאורך שנים על מנת לקבל את המגיע להם. מדובר במגמה מדאיגה לאור מצבם העגום של בני הגיל השלישי בישראל, הזקוקים יותר מכל למטפלים צמודים, אשפוז במוסד סיעודי או סיוע יומי נוכח מצבם הבריאותי והרפואי הלקוי. אם כך, מהי שיטת הפעולה הטובה ביותר מול חברת הביטוח? כיצד ניתן להבטיח שזכויותיו של החולה אכן יוענקו לו?
בשלב הראשון יש להגיש "תביעה לפדיון פוליסת הביטוח הסיעודי". לתביעה זו יצורף כל המידע הרפואי המתאים. פעמים רבות התביעה נדחית בטענה כי כאשר נרכש הביטוח, לא עודכנה החברה במצבו הרפואי הנוכחי של החולה (טענת אי גילוי) וכי הוא לא דיווח כי הוא סובל ממחלה כלשהי. רבים בתחום המשפט מתרעמים על טענה זו, שכן יכלה החברה לדרוש את תיקו הרפואי של הלקוח מראש ועוד הרבה לפני שהוגשה אליהם תביעה. על כן יש לבדוק האם נשאל המבוטח האם הינו סובל ממחלה בעת מילוי השאלון הרפואי ולהוכיח כי אין כל קשר בין מחלה שלא נחשפה, אם קיימת, לבין עובדת היותו סיעודי. במצב זה, לא תוכל להמשיך ולטעון חברת הביטוח את טענת אי גילוי.
טיפ קטן משולחנו של עורך הדין: אם טרם הצטרפתם לפוליסת ביטוח סיעודי פרטי ואתם שוקלים זאת, מומלץ להעביר לחברה המבטחת מסמך רפואי המפרט את מצבכם הנוכחי. כך יהיה ניתן לטעון בעתיד כי החברה אכן הייתה מודעת למצבכם הרפואי בעת ההצטרפות.
ההפיכה הקשה לחולים סיעודיים, גוררת בצידה גם בדיקות רפואיות מטעם המוסד לביטוח לאומי על מנת לברר מהו גובה התשלום לו זכאי החולה מטעם המדינה. אך אם החולה מבוטח בפוליסת ביטוח סיעודי מאת חברה פרטית, היא תבצע בדיקה רפואית משלה לאחר שתוגש תביעה לפדיון. במקרים רבים נדחית התביעה של חברת הביטוח בטענה כי החולה איננו עונה על 3 קריטריונים מתאימים. אלא שבהשוואת שתי הבדיקות, פעמים רבות מתגלה שוני מהותי, מה שעשוי להוכיח כי חברת הביטוח ערכה בדיקה רשלנית ביותר. זוהי עילה מספקת להגשת תביעה משפטית ויש לפנות באמצעות עורך דין תביעות סיעוד לבית המשפט לשם תביעת הביטוח. הבדלים משמעותיים שאותרו יוכלו לאפשר לשופט לפסוק בכל מקרה לטובתכם.
עורך דינכם יוכל ללוות אתכם מהרגע הראשון ולמסור לכם הנחיות מתאימות להתמודדות עבור כל סיטואציה אפשרית. כך למשל ינחה אתכם עורך הדין לבדוק האם התקבל תשלום מלא מיום ההפיכה לסיעודי בהתאם לחוק, או רק מיום הגשת התביעה, בניגוד לחוק? הוא יוכל גם לייעץ לכם לזמן מומחה גריאטרי מטעמכם, שיערוך בדיקה רפואית הסותרת את ממצאי בדיקת הביטוח. למרות ההתשה הרבה שנראה שחברות הביטוח גורמות למבוטחים שלהן, חשוב שלא להתייאש ולהמשיך באופן עקבי לדרוש את המגיע לכם, עד למימוש מלא של זכויותיכם – גם במקרה שבו נדחתה התביעה! משרד עורכי הדין דניאל ינובסקי ידאג למסור את טיעוניכם בצורה מלאה ומסודרת בפני השופט וכן יפעל למען מיצוי הזכויות שלכם על סמך היכרות עם הטענות השונות שמעלות חברת הביטוח והיכולת להתמודד עם כל טענת דחייה שתימסר.
מתי התביעה נדחית?
מולי בת ה-70 סבלה מעיוורון מלא ובצקות חמורות ברגליים. מצבה הרפואי התיש אותה פיזית וגרם לה להזדקק לסיוע מלא ושוטף, לרבות מצבה הנפשי שהידרדר וגרם לה להתאשפז במחלקה פסיכיאטרית בנוסף. חברת הביטוח טענה כי אין היא יכולה להפעיל את הפוליסה מפני שהמדובר במצב סיעודי תוצר של ליקוי נפשי.
במקרה אחר, מבוטחת בביטוח סיעודי לקתה בסרטן ריאות. היא התקשתה בנשימה, סבלה מחולשה ולא יכלה לקום עוד ממיטתה. היא נזקקה לעזרה בהלבשה, ברחצה ולא שלטה עוד במתן השתן. חברת הביטוח דחתה את תביעתה בטענה כי חלתה לפני 30 שנים בסרטן השד ואילו בשאלון הבריאות שמילאה בעת ההצטרפות לא דיווחה על כך.
במקרה שלישי, בחור צעיר שסבל ממחלת פרקים קשה היה מנוע מלתפקד עם שתי ידיו באופן מוחלט: אינו יכול להתלבש או להתרחץ, לרבות ביצוע כל פעולה יומיומית שגרתית אחרת. בנוסף, בעיה קשה במערכת העיכול מונעת ממנו לשלוט בסוגריו. חברת הביטוח טענה כי לא עונה המבוטח להגדרת מצב סיעודי בהתאם לחוק.
שלושת תביעות אלו אכן נדחו על ידי חברת הביטוח ונוהלו בפני שופט שפסק בסופו של דבר לטובתם. כל אחד ממבוטחים אלו קיבל תשלום של אלפי שקלים מידי חודש מטעם חברת הביטוח, בהתאם להסכם הפוליסה.
חשוב לדעת כי על פי מדיניות חברות הביטוח, כאשר מצבו הסיעודי של אדם נגרם כתוצאה מניסיון התאבדות, הפרעות נפש או תאונות דרכים, לא תשולם לו כל גמלה. למרות זאת, באמצעות עורך הדין יש לבדוק האם כלל זה אכן מצוי בפוליסה בהתאם להוראות החוק, האם העתק ממנה הועבר למבוטח לפני שהפך לסיעודי והאם היה מודע לכלל זה. התביעה יכולה להידחות גם מכוח התיישנות התביעה: אם התביעה מוגשת לאחר שלוש שנים מיום ההפיכה לסיעודי, לא יהיה ניתן לדרוש את דמי הגמלה.
זכרו כי מיצוי זכויותיכם הוא איננו בגדר המלצה! למרות המאבקים שמנהלות חברות הביטוח הפרטיות מול מבוטחים רוכשי הפוליסות הסיעודיות ובמטרה לשלם להם כמה שפחות, אתם זקוקים לעורך דין תביעות סיעוד שילווה אתכם לאורך כל התהליך – החל מרגע הגשת התביעה לחברת הביטוח ועד לקבלת מלוא הזכויות המגיעות לכם. במשרד עורכי הדין דניאל ינובסקי ישמחו לעמוד לשירותכם באדיבות ומקצועיות רבה ולהוות הגורם המקצועי שיפעל למענכם בכל עת.
צרו קשר עכשיו עם משרד עורכי דין דניאל ינובסקי ואנו נשמח לעזור גם לכם!
